ANS e Os Desafios da Negativa dos Convênios
O setor de saúde suplementar no Brasil passou por transformações significativas ao longo das últimas décadas. Desde um mercado desregulado até a implementação de uma regulação robusta, vamos explorar essa jornada e os impactos das mudanças no atendimento e na proteção dos consumidores.
Um Setor Desregulado: Anos 60 aos 2000
Primeiramente, por várias décadas, de meados dos anos 60 até o início dos anos 2000, o setor de saúde suplementar no Brasil operou sem regras definidas pelo Estado. A população enfrentava um mercado competitivo e desregulado, onde as operadoras de planos de saúde estabeleciam suas próprias normas sem quase nenhuma interferência governamental.
O Início da Regulação
A primeira regulação significativa ocorreu com o Decreto-Lei 73/66, que definiu o contrato de seguro saúde. No entanto, foi a Lei 9656/98, a partir de 1998, que trouxe uma regulamentação mais abrangente, cobrindo todos os produtos e serviços relacionados à assistência médica, hospitalar e odontológica no Brasil. Dessa forma, essa lei garantiu a cobertura financeira de riscos de saúde, abrangendo desde despesas médicas até reembolsos.
Criação da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
Em 2000, a Lei 9961/00 estabeleceu a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), visando normatizar, controlar e fiscalizar as operadoras de planos de saúde. Entretanto, a criação da ANS foi para garantir a qualidade dos serviços prestados aos beneficiários, que hoje somam mais de 83 milhões de pessoas, divididos entre planos de assistência médica e odontológica.
Características das Agências Reguladoras
As agências reguladoras, incluindo a ANS, possuem três características principais:
Poder Regulador: Capacidade de regular, controlar, fiscalizar e punir.
Autonomia Administrativa: Flexibilidade na gestão e mandato de seus dirigentes.
Autonomia Financeira: Arrecadação direta de taxas específicas.
Além disso, a ANS tem atribuições exclusivas como monitorar a evolução de preços, autorizar processos de cisão e fusão, e articular-se com órgãos de defesa do consumidor.
Transição das Seguradoras para Operadoras de Planos
A legislação determinou que apenas operadoras de planos de saúde poderiam comercializar planos privados, excluindo as seguradoras tradicionais. Dessa forma, as seguradoras tiveram até o fim de 2001 para se adequar a essa nova realidade. A partir daí, todos os planos de saúde deveriam cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da OMS, com algumas exclusões permitidas por lei.
O Rol da ANS de Procedimentos e Eventos em Saúde
A ANS define uma lista obrigatória de consultas, exames e tratamentos oferecidos pelos planos de saúde. Esta lista, conhecida como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, passa por revisão a cada dois anos. A participação na elaboração do rol inclui consultas públicas e contribuições de diversas entidades, assegurando que as necessidades dos consumidores sejam consideradas.
Judicialização da Saúde
A judicialização da saúde ocorre quando os beneficiários buscam na Justiça o direito a tratamentos não cobertos pelo rol da ANS. A relação entre operadoras e consumidores, regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), protege os direitos dos beneficiários contra cláusulas abusivas e restritivas nos contratos de planos de saúde.
Em Conclusão
O setor de saúde suplementar no Brasil, embora privado, tem um caráter social importante. Contudo, as operadoras de planos de saúde substituem parcialmente o Estado na responsabilidade de garantir acesso à saúde de qualidade. A ANS desempenha um papel crucial na regulação desse setor, garantindo que os direitos dos consumidores sejam respeitados.
Dessa maneira, o acesso à saúde é um direito constitucional e deve ser assegurado a todos os beneficiários, independentemente das limitações impostas pelos planos de saúde. Sobretudo, a evolução contínua da medicina e a revisão periódica do rol de procedimentos são essenciais para atender às necessidades da população de forma justa e eficaz.
MORANDI, Priscila Cassoli. A judicialização em busca de cobertura de medicamentos/procedimentos não previstos no rol da ANS. 2024. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/depeso/406803/judicializacao-por-medicamentos-fora-do-rol-da-ans
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